腔镜乳腺术后护理诊断及个案.docVIP

腔镜乳腺术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者女性，45岁，因“发现右侧乳腺肿块1月余”入院。入院后完善相关检查，乳腺超声提示右侧乳腺外上象限低回声结节，大小约2.5cm×1.8cm，BI-RADS分级4a类；乳腺钼靶提示右侧乳腺结构紊乱，局部见高密度影，考虑恶性可能。患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

手术情况

患者于入院后第3天在全麻下行右侧腔镜下乳腺肿块切除术+前哨淋巴结活检术。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房，带回右侧腋窝引流管1根，引流通畅，引流液呈淡红色，量约30ml。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后6小时内每30分钟监测一次，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，均在正常范围。

伤口与引流：右侧腋窝切口敷料干燥，无渗血渗液；引流管固定妥善，引流液颜色淡红，量约30ml/24h，无堵塞。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，患者术后2小时诉右侧腋窝及胸部胀痛，评分为4分（中度疼痛）。

肢体活动：右侧上肢因引流管限制，活动范围受限，仅能完成轻微抬举动作，未出现肿胀或麻木。

（二）心理状态评估

患者术后情绪焦虑，担心手术效果及术后恢复，反复询问“伤口会不会留疤”“以后能不能正常工作”等问题，睡眠质量下降，夜间易醒。

（三）社会支持评估

患者丈夫及子女陪伴在侧，能提