轴索损伤护理个案.docVIP

重度弥漫性轴索损伤患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

患者男性，32岁，因“车祸致意识障碍1小时”于2025年3月15日急诊入院。患者驾驶摩托车与货车相撞，头部遭受剧烈旋转暴力，伤后立即昏迷，无恶心呕吐、肢体抽搐及大小便失禁。

入院检查：

体格检查：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；右侧外耳道可见少量淡血性液体流出，提示颅底骨折；四肢肌张力增高，右侧肢体可见不自主活动，左侧肢体肌力1级，病理征未引出。

影像学检查：头颅CT示弥漫性脑肿胀，脑实质内未见明显出血灶；头颅MRI示胼胝体、脑干背侧及大脑白质区多发散在斑点状长T1、长T2信号，符合弥漫性轴索损伤（DAI）影像学表现。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L。

诊断：

弥漫性轴索损伤（重度）

颅底骨折（右侧颞骨岩部）

创伤性脑肿胀

二、护理评估

（一）急性期护理问题（入院第1-7天）

意识障碍：与轴索损伤导致广泛脑功能障碍有关。患者持续昏迷，GCS评分6分，对疼痛刺激有轻微肢体回缩反应，但无睁眼及语言应答。

颅内压增高风险：与脑肿胀、轴索损伤后血脑屏障破坏有关。患者伤后6小时出现呼吸浅快（28次/分）、血压升高