双下肢活动不利护理个案.docVIP

双下肢活动不利护理个案

一、患者基本情况

患者信息：李某，女，68岁，退休教师。

主诉：因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日入院。

现病史：患者晨起时无明显诱因出现左侧肢体无力，无法站立行走，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍等。家属急送我院急诊，头颅CT示右侧基底节区脑梗死。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。否认冠心病、房颤等病史。

个人史：无吸烟、饮酒史，长期伏案工作，缺乏运动。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，精神差，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级（上肢可抬离床面，下肢仅能在床上平移），右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧阴性。NIHSS评分12分（意识1分，凝视1分，面瘫2分，左上肢肌力2分，左下肢肌力2分，感觉1分，语言2分，构音障碍1分）。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常；糖化血红蛋白6.8%；头颅MRI示右侧基底节区新发脑梗死灶。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体肌力2级，肌张力正常，关节活动度受限，无法自主翻身、坐起及行走。

感觉功能：左侧肢体痛觉、温度觉减退，触觉存在。

吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水50ml，分两次以上喝完