卓越护理整改具体个案.docVIP

一例老年髋部骨折合并认知障碍患者的卓越护理整改个案

一、病例基本情况

患者，男性，82岁，因“在家中不慎跌倒致右髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；2型糖尿病病史15年，使用胰岛素皮下注射治疗，血糖波动于7.0-10.0mmol/L；阿尔茨海默病病史5年，日常生活部分依赖，存在定向力障碍、记忆力减退及间歇性精神行为异常。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。右髋部肿胀、压痛明显，右下肢呈短缩、外旋畸形，活动受限。X线检查示：右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）。入院诊断：1.右侧股骨颈骨折；2.阿尔茨海默病；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病。

二、护理评估与问题识别

（一）生理功能评估

疼痛：患者因骨折导致右髋部剧烈疼痛，NRS评分7分，被动体位，拒绝翻身及患肢活动。

营养状况：患者因认知障碍及疼痛，食欲差，BMI18.2kg/m2，血清白蛋白32g/L，存在轻度营养不良风险。

睡眠形态：患者因疼痛、环境陌生及认知障碍，夜间睡眠片段化，易醒，每日睡眠时长约4-5小时。

排泄功能：患者因卧床及认知障碍，存在尿失禁及便秘风险。

（二）心理社会评估

认知与行为：患者存在明显的定向力障碍，对时间、地点、人物混淆；记忆力严重减退，无法回忆近期事件；