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心力衰竭个案护理

一、患者基本情况

患者信息：李XX，男性，72岁，退休教师，汉族，身高172cm，体重68kg，BMI23.0（正常范围）。

主诉：反复活动后胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现爬3层楼梯后胸闷、气促，休息5-10分钟可缓解，未予重视。1年前症状加重，日常散步（约500米）即出现上述症状，伴夜间阵发性呼吸困难（需高枕卧位），于当地医院诊断为“慢性心力衰竭（射血分数降低型，HFrEF）”，予呋塞米、螺内酯、美托洛尔、培哚普利治疗后症状缓解。1周前因受凉后咳嗽、咳痰，上述症状明显加重，轻微活动（如穿衣、如厕）即感气促，夜间无法平卧，双下肢逐渐出现凹陷性水肿，遂入院治疗。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制在7-8mmol/L；无冠心病、心肌病、瓣膜病病史，无药物过敏史。

生活习惯：吸烟史40年，平均10支/日，已戒烟5年；偶饮白酒（约50g/周）；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g；因活动后气促，日常活动量少，每日卧床时间约12小时。

家族史：父亲有高血压病史，母亲已故（死因不详）。

二、护理评估

（一）入院时身体评估

生命体征：T36.8℃，P1