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囊肿瘤术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月25日10:00

查房地点：外科病房302床

患者姓名：张某

性别：女

年龄：52岁

住院号：20251200302

诊断：右侧卵巢囊腺瘤术后

手术日期：2025年12月20日

查房主持人：李护士长

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、值班医生陈某

二、核心流程概述

本次护理查房采用**“评估-分析-计划-实施-评价”**的PDCA循环模式，重点围绕患者术后恢复情况、潜在并发症风险及个性化护理需求展开。流程分为五个环节：

责任护士汇报：简述患者病情、治疗方案及当前护理问题。

现场评估：护士长带领团队对患者进行床旁查体，核实关键指标。

问题分析：结合临床数据，讨论现存及潜在护理问题。

措施优化：针对问题制定或调整护理计划。

效果追踪：明确后续观察重点及评价标准。

三、患者病情评估

（一）一般情况

意识状态：清醒，精神状态良好，对答切题。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

饮食睡眠：术后第5天，已过渡至半流质饮食，食欲尚可，每日进食约500ml米粥、鸡蛋羹等；夜间睡眠6-7小时，偶有翻身时伤口牵拉痛影响睡眠。

活动能力：可自主床上翻身，床边坐起无头晕，可在协助下缓慢行走5-10米，活动后无明显气促。

（二）专科情况

伤口情况：

腹部正中