车祸出院护理个案.docVIP

车祸致多发伤患者出院延续护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

文化程度：高中

家庭住址：XX市XX区XX路XX小区

联系电话：13XXXXXXXXX

入院时间：2025年3月10日

出院时间：2025年4月5日

出院诊断：

右侧胫腓骨中段粉碎性骨折（术后）；

左侧第5-7肋骨骨折（骨痂形成期）；

脑震荡后遗症（间断头痛、记忆力下降）；

全身多处软组织挫伤（已结痂）。

二、病情摘要

患者因2025年3月10日驾驶货车与小型轿车追尾受伤，当即意识模糊，伴右侧小腿剧痛、左侧胸痛及头部眩晕，被120急救送入我院。入院后CT示左侧第5-7肋骨骨折（无明显移位）、右侧胫腓骨中段粉碎性骨折，头颅CT未见明显出血灶，诊断为“多发伤”。

入院后予右侧胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后予止痛、抗感染、促进骨愈合（骨肽注射液）及营养支持治疗；肋骨骨折予胸带外固定、镇咳祛痰；脑震荡予营养神经（甲钴胺）及对症处理。住院期间患者伤口愈合良好，术后2周拆线，右下肢肌力恢复至4级，可借助助行器短距离行走；左侧胸痛缓解，可自主咳嗽；头痛频率从每日3-4次减少至每周1-2次。出院时生命体征平稳，实验室检查（血常规、肝肾功能）未见明显异常，医嘱出院后继续康复锻炼，定期复查。

三、护理评估

（一）生理功能评估

躯体损伤：

右侧小腿手术切口已愈合，局部无红肿渗液，但踝关节活动受