腹肌紧张感护理个案.docVIP

急性胰腺炎伴腹肌紧张感患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，45岁，身高175cm，体重82kg，主诉“持续性上腹部疼痛8小时，伴恶心呕吐”入院。患者既往有高脂血症病史5年，未规律服药；否认高血压、糖尿病病史，有10年饮酒史（日均饮白酒约2两）。

入院查体

体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛明显，以上腹部为甚，腹肌呈板状强直（腹肌紧张度Ⅳ级），肠鸣音减弱（1次/分）。

辅助检查

实验室检查：血淀粉酶1200U/L（正常参考值35-135U/L），脂肪酶2800U/L（正常参考值0-60U/L），白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88%，甘油三酯4.2mmol/L（正常参考值0.45-1.8mmol/L）。

影像学检查：腹部CT示“胰腺体积增大，周围见渗出性改变，符合急性胰腺炎表现”。

诊断

急性水肿型胰腺炎（高脂血症性），伴弥漫性腹膜炎。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛与腹肌紧张

患者主诉疼痛为“刀割样”，VAS评分8分（0-10分制），疼痛持续不缓解，腹肌紧张导致腹部僵硬，无法自主翻身或改变体位，咳嗽时疼痛加剧。

胃肠道功能

入院前呕吐3次，为胃内容物，量约500ml；入院后仍有恶心感，肠鸣音减弱提示肠道蠕动减慢。

体液与营养状态

患者口干明显，尿量约400m