脑卒中的抢救及护理个案.docVIP

脑卒中急性期抢救与延续性护理个案

一、个案基本情况

患者信息：

姓名：张某某

性别：男

年龄：68岁

职业：退休教师

既往史：高血压病史15年（规律服用硝苯地平控释片30mgqd），2型糖尿病史8年（二甲双胍0.5gtid），无吸烟饮酒史。

入院时间：2025年5月10日14:30

入院诊断：急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清1小时。

现病史：患者于入院前1小时在公园散步时突发左侧肢体无力，站立不稳，伴言语含糊，无法清晰表达，无头痛、呕吐、意识障碍。家属立即拨打120，急诊行头颅CT示右侧基底节区低密度影，排除脑出血，以“急性缺血性脑卒中”收入神经内科。

二、病情发展与抢救过程

（一）急诊评估与诊断

神经系统评估：

意识状态：清醒（GCS评分15分）

语言功能：Broca失语（能理解简单指令，但言语表达困难，呈电报式语言）

运动功能：左侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能在床上平移），右侧肢体肌力5级

感觉功能：左侧肢体痛觉减退

病理征：左侧Babinski征阳性

NIHSS评分：12分（意识1分，凝视1分，面瘫2分，上肢肌力3分，下肢肌力3分，语言2分）

实验室检查：

血糖：8.2mmol/L（随机）

凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s

血常规：白细胞6.8×10^