寰椎骨折的护理个案.docVIP

寰椎骨折的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：高处坠落致颈部疼痛、活动受限4小时

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日约10支，偶饮酒。

二、病情摘要

（一）现病史

患者于2025年10月15日上午9时在工地施工时，从约5米高处坠落，臀部着地后颈部猛烈后仰，当即感颈部剧烈疼痛，伴活动受限，无法自行站立。工友立即拨打120，送至我院急诊。急诊行颈椎X线片示：寰椎前后弓骨折（Jefferson骨折），颈椎CT三维重建提示寰椎双侧块向外侧移位约3mm，寰齿间隙正常。急诊以“寰椎骨折”收入我科。

（二）入院查体

生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

专科查体：颈部肌肉紧张，C1棘突及椎旁压痛明显，颈椎前屈、后伸、旋转活动受限；四肢感觉、运动功能正常，病理征未引出；双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，腱反射对称存在。

（三）辅助检查

颈椎X线片：寰椎前后弓骨质不连续，双侧块向外移位。

颈椎CT三维重建：寰椎前弓、后弓骨折，双侧侧块分离约3mm，寰枢关节稳定性尚可。

颈椎MRI：未见脊髓受压及信号异常。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：颈部疼痛VAS评分6分，为持