肝肿大一般的护理个案.docVIP

肝肿大患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“反复右上腹隐痛伴乏力1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，伴全身乏力，食欲减退，无恶心、呕吐，无黄疸、发热等症状。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史10年，未规律抗病毒治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下3cm，质硬，表面欠光滑，边缘钝，有轻触痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：肝功能示ALT120U/L，AST105U/L，TBIL25μmol/L，DBIL10μmol/L，ALB35g/L，GLB30g/L；乙肝五项示HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；腹部B超示肝脏体积增大，肝右叶可见一大小约3.5cm×4.0cm的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，考虑肝癌可能；甲胎蛋白（AFP）1200ng/ml。初步诊断：1.原发性肝癌（肝右叶）；2.慢性乙型病毒性肝炎。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右上腹隐痛，疼痛评分3分（数字评分法），疼痛与肝脏肿大牵拉肝包膜有关。

营养状况：患者食欲减退，近1月体重下降约3kg，BM