腰椎管减压内固定术后护理个案.docVIP

腰椎管减压内固定术后护理个案报告

一、病例基本资料

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：腰痛伴双下肢麻木、无力3年，加重1个月。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴双下肢麻木、无力，行走时症状加重，休息后可缓解。近1个月来症状明显加重，行走困难，无法长时间站立，夜间疼痛影响睡眠。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，双下肢肌力Ⅳ级，右侧膝腱反射减弱，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，椎管狭窄。腰椎CT示L4-L5椎体骨质增生，黄韧带肥厚。

诊断：腰椎管狭窄症（L4-L5）

手术方式：腰椎管减压+椎弓根螺钉内固定术

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/88mmHg。

伤口情况：手术切口位于腰背部，长约12cm，敷料干燥，无渗血、渗液。引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约100ml。

疼痛评估：采用