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2026年民营医院医保合规使用工作计划

2026年是深化医药卫生体制改革的关键之年，也是医疗保障制度精细化管理向纵深推进的重要阶段。为全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等政策要求，切实规范医保基金使用行为，维护基金安全与参保人员权益，结合医院实际运营情况，现制定本年度医保合规使用工作计划如下：

一、总体要求与工作目标

以“严守基金安全底线、规范诊疗服务行为、提升医保管理效能”为核心导向，坚持“制度约束、流程管控、技术赋能、全员参与”的工作原则，通过完善内部管理体系、优化服务流程、强化风险防控，实现医保基金使用“零重大违规、零恶意骗保、零群众投诉”的基础目标，力争达到医保基金合理使用率98%以上、医保审核通过率95%以上、参保患者满意度90%以上的进阶指标，推动医院医保管理从“被动合规”向“主动控费”“精准服务”转型。

二、重点工作任务与实施路径

（一）完善制度体系，构建合规管理“四梁八柱”

1.健全内部管理制度框架。结合新版《医疗机构医保定点管理考核细则》，修订《医保基金使用内部管理制度》《医保服务协议履约责任清单》《医保违规行为责任追究办法》等核心制度，明确医保管理委员会、医保办公室、临床科室、财务部门、信息部门的职责边界。其中，医保管理委员会由院长任组长，统筹决策重大医保事项；医保办公室设专职主任1名、专职管理员3名