护理查房病人自述记录.docVIP

护理查房病人自述记录

一、基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250415003

科室：心血管内科

入院日期：2025年4月15日

主诉：反复胸闷、气短3年，加重伴双下肢水肿1周

二、现病史自述

我这毛病啊，得从三年前说起。那时候刚退休，想着终于能好好歇歇了，结果有天早上起来突然觉得胸口闷得慌，就像一块大石头压着，喘不过气。当时以为是累着了，没当回事，歇了会儿就好了。可后来这情况越来越频繁，尤其是爬楼梯或者快走的时候，走个两层楼就得停下来喘半天。去年冬天更严重，连晚上睡觉都不安稳，躺平了就觉得憋气，得垫两个枕头才能睡着，有时候半夜还会突然憋醒，坐起来缓好一会儿才行。

一周前，我儿子带我去公园散步，走了没多远就觉得胸口疼得厉害，像针扎一样，还出了一身冷汗。回家后发现两条腿肿得发亮，一按一个坑，半天都弹不起来。我这才慌了神，赶紧让儿子送我来医院。医生检查后说是冠心病、心力衰竭，得住院治疗。

三、既往史自述

我身体一直不算太好，有高血压十几年了，最高的时候血压到过180/110mmHg，平时吃着降压药，但有时候忘了吃，也没太在意。还有糖尿病五年了，血糖控制得不好，空腹血糖经常在8mmol/L以上。年轻的时候爱抽烟，一天能抽两包，抽了四十多年，三年前因为咳嗽厉害才戒了。酒倒是喝得不多，偶尔朋友聚会喝一点。

四、个人史与家族史自述

我是土生土长的北京人，以前在工厂上班