乳腺癌术后肝转移的护理个案.docVIP

乳腺癌术后肝转移患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者女性，56岁，已婚，育有1子，已绝经5年。2023年3月因“右侧乳腺肿块”行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级，ER（+，90%）、PR（+，80%）、HER-2（-），腋窝淋巴结转移2/15。术后规律行AC-T方案化疗6周期（多柔比星+环磷酰胺→紫杉醇），并口服来曲唑内分泌治疗。2024年10月复查腹部增强CT提示：肝右叶多发转移灶（最大约3.2cm×2.8cm），甲胎蛋白（AFP）正常，癌胚抗原（CEA）12.5ng/ml（参考值＜5ng/ml），肝功能：谷丙转氨酶（ALT）68U/L，谷草转氨酶（AST）52U/L，胆红素正常。患者无明显腹痛、黄疸等症状，为进一步治疗收入院。

既往史与个人史

既往高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、心脏病史；否认药物过敏史。无烟酒嗜好，无家族肿瘤病史。

二、护理评估

（一）生理评估

症状体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。右侧胸壁可见长约15cm手术瘢痕，愈合良好；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

实验室与影像学检查：血常规：白细胞3.8×10?/L，血红蛋白115g/L，血小板150×10?/L；肝功能：ALT68U/L，AST52