普外科脑出血护理个案.docVIP

普外科脑出血术后患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，文化程度：初中。

入院时间：2025年10月12日，入院科室：普外科，住院号：20251012008。

主诉

突发头痛、右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史

患者2小时前无明显诱因出现剧烈头痛，呈“炸裂样”，随后右侧肢体无法抬举，伴言语含糊、口角歪斜，家属急送我院急诊科。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血（出血量约35ml），破入脑室系统，中线结构向右偏移约0.5cm。因患者合并胆囊结石伴慢性胆囊炎（既往病史），且脑出血后需预防感染、营养支持等综合处理，转入普外科进一步治疗。

既往史

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在140-150/90-100mmHg；胆囊结石病史5年，偶有右上腹隐痛，未手术治疗；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，无药物过敏史。

入院查体

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：165/105mmHg，意识模糊（GCS评分：睁眼3分，语言2分，运动4分，总分9分）。

神经系统：右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，颈抵抗（+）。

腹部：右上腹轻压痛，墨菲氏征（±），肝脾未触及肿大。

辅助检查

血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细