颅脑外伤耳瘘护理个案.docVIP

颅脑外伤合并耳前瘘管感染个案护理

一、个案基本情况

患者信息：男性，32岁，因“车祸致头部外伤伴左耳疼痛、流脓1周”入院。

主诉：头部撞击后出现短暂意识丧失（约5分钟），醒后头痛、头晕，3天后左耳前瘘口处红肿、疼痛，逐渐出现黄色脓性分泌物，自行涂抹碘伏无效，症状加重伴发热（最高体温38.6℃）。

既往史：自幼发现左耳前瘘管，偶有轻微瘙痒，无感染史；否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，GCS评分15分；左侧额颞部可见3cm×2cm头皮血肿，压痛明显；左耳前瘘口（位于耳轮脚前约0.5cm处）红肿，范围约2cm×3cm，触痛明显，瘘口处有黄色脓性分泌物溢出，周围皮肤温度升高；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；外耳道通畅，鼓膜完整，听力粗测正常；神经系统检查未见明显阳性体征。

辅助检查：

头颅CT：左侧额颞部头皮血肿，颅内未见明显出血灶及骨折线。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常10mg/L）。

耳部分泌物培养：金黄色葡萄球菌（对头孢呋辛敏感）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

颅脑外伤相关：

头痛：VAS评分6分（中度疼痛），与头皮血肿及颅内轻微水肿有关。

头晕：体位改变时明显，无恶心、呕吐，考虑