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2026年老年专科护理计划

一、指导思想与总体目标

以《“健康中国2030”规划纲要》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》为指导，聚焦老年群体“慢性病多、失能失智比例高、健康需求多元”的核心特征，依托老年专科护理团队，构建“预防-治疗-康复-长期照护”一体化服务模式，全面提升老年护理服务质量与专业水平。

2026年总体目标：老年慢性病患者规范管理率≥95%，失能老人专科照护覆盖率≥98%，压疮发生率≤0.5%，跌倒发生率较2025年下降10%，老年患者护理满意度≥96%；新增老年专科护士3名、失智症专科护士2名；构建“家庭-社区-机构”联动的老年护理服务网络，辖区失能老人居家护理覆盖率≥80%。

二、老年慢性病精细化分层管理

针对老年高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等高发慢性病，实施“分层分类+个体化”管理，通过信息化赋能提升管控效率。

1.分疾病精准管控

（1）高血压管理：为60岁以上高血压患者建立“电子+纸质”双档案，涵盖基本信息、血压监测数据、服药依从性评估、并发症筛查记录等。实施“三级随访”机制：低风险患者（血压达标、无并发症）每3个月随访1次；中风险患者（血压波动、合并1项并发症）每1个月随访1次；高风险患者（血压未达标、合并2项及以上并发症）每2周随访1次。指导患者使用智能血压计，每日早晚各测1次血压并上传至智慧护理平台，系统设置收缩压≥180mmHg或舒