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老年脑梗死合并认知功能障碍患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：76岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清3小时

既往史：高血压病史20年，糖尿病史15年，长期口服降压药及降糖药，血压、血糖控制不佳。

入院诊断：

急性脑梗死（左侧基底节区）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

血管性认知功能障碍

主要临床表现：

右侧肢体肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性。

言语表达困难，存在命名性失语。

定向力障碍：对时间、地点定向力差，不能准确说出日期和所在医院。

记忆力减退：近事遗忘明显，不能回忆当天发生的事情。

注意力不集中：难以完成简单的指令性动作。

情绪不稳定：易激惹，对治疗护理不配合。

二、护理评估

（一）身体功能评估

神经系统功能：

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单应答。

肌力：右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。

肌张力：右侧肢体肌张力增高。

感觉功能：右侧肢体痛觉减退。

反射：右侧巴氏征阳性。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，存在吞咽困难。

营养状况：体重55kg，BMI19.8，轻度营养不良。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮。

（二）认知功能评估

采用简易精神状态检查表（MMSE）评估，得分18分，提示中度认知功能障碍。具体表现为：

定向力：时间定向（3/5），地点定向（2/5）。

记忆力：即刻记忆（3/3），延