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脑缺血患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时在早餐后突然出现右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍等症状。家属立即拨打急救电话，送至我院急诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍，血糖控制尚可；否认冠心病、房颤等病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT未见明显出血灶；头颅MRI示左侧基底节区急性脑梗死；血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等未见明显异常；血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。

诊断：急性脑梗死（左侧基底节区）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：患者右侧肢体肌力2级，存在运动障碍；言语欠流利，存在言语障碍；右侧巴氏征阳性，提示锥体束受损。

生命体征：血压150/95mmHg，略高于正常，需密切监测；心率、呼吸、体温正常。

营养状况：患者因右侧肢体无力，进食不便，可能存在营养摄入不足的风险。

排泄功