肝周脓肿个人护理个案.docVIP

肝周脓肿患者个案护理报告

一、病例介绍

患者xxx，男，45岁，因“反复右上腹疼痛伴发热1周”入院。患者1周前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，疼痛向右肩背部放射，伴发热，体温最高达39.2℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无黄疸。自行服用“头孢类抗生素”（具体不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。

入院查体：T38.8℃，P102次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神差，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；C反应蛋白120mg/L；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L；腹部超声示肝右叶可见一大小约5.2cm×4.8cm的低回声区，边界欠清，内可见液性暗区，考虑肝脓肿。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右上腹持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠及日常活动。

发热：体温波动在38.5℃-39.2℃之间，呈弛张热型，伴有乏力、食欲减退等全身症状。

感染：白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高，C反应蛋白显著增高，提示存在严重感染。

营养状况：患者因发热、疼痛导致食欲下降，进食量减少，存在营养摄入不足的风险。