胫骨骨折护理个案.docVIP

胫骨骨折患者个案护理报告

一、病例概况

患者基本信息：李某，男性，45岁，建筑工人，于2025年10月12日因“高处坠落致右小腿疼痛、畸形伴活动受限2小时”入院。

主诉：右小腿剧烈疼痛，无法站立，可见明显肿胀与成角畸形。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

辅助检查：X线片示右胫骨中段粉碎性骨折，骨折线累及髓腔，断端移位明显；血常规、凝血功能等术前检查未见明显异常。

治疗方案：急诊行右胫骨骨折切开复位内固定术，术后予预防感染、消肿止痛、促进骨愈合等对症治疗。

二、护理评估（术后24小时）

（一）生理功能评估

疼痛：VAS疼痛评分8分（剧烈疼痛），疼痛集中于右小腿手术切口及骨折部位，活动时加剧，夜间影响睡眠。

肢体状况：右小腿肿胀明显，皮肤张力高，足背动脉搏动减弱（可触及），足趾末梢循环稍差（皮温略低，毛细血管充盈时间约3秒），踝关节主动活动受限。

生命体征：体温37.8℃（术后吸收热），心率95次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。

饮食与排泄：因疼痛及卧床，食欲差，术后未排气，暂无排便，尿量约800ml/24h。

（二）心理与社会评估

患者因突发外伤导致无法工作，担心骨折愈合不良影响未来生活，表现出焦虑、烦躁情绪；家属对护理知识了解不足，存在过度保护患者的倾向。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及肢体肿胀有关。