肛瘘手术后外伤护理个案.docVIP

肛瘘术后伤口护理个案

一、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：38岁

职业：建筑工人

文化程度：初中

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月16日

出院日期：2025年10月25日

二、病情摘要

患者因“反复肛周肿痛伴流脓1年，加重1周”入院。1年前无明显诱因出现肛周肿痛，自行外用药物后缓解，但症状反复发作，伴少量脓性分泌物。1周前饮酒后症状加重，肛周持续性胀痛，行走及坐位时明显，遂来我院就诊。

专科检查：肛周右侧距肛缘约3cm处可见一外口，挤压时有少量黄色脓性分泌物溢出，指检可触及条索状硬结通向肛内，位于截石位6点方向，肛门括约肌功能正常。

辅助检查：肛周超声提示“肛瘘（低位单纯性）”。

诊断：低位单纯性肛瘘。

手术方式：肛瘘切开挂线术。手术过程顺利，术后安返病房，予头孢呋辛钠抗感染、止血、止痛等对症治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

伤口情况：肛周切口约3cm，呈开放性，可见新鲜肉芽组织，少量渗血，予凡士林纱条填塞引流，外覆无菌纱布。挂线橡皮筋张力适中，无松弛或断裂。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估为6分，表现为肛周持续性胀痛，排便时加剧。

排泄功能：术后因疼痛及卧床，排便意愿降低，入院前大便规律，每日1次