脑内科护理个案及个案.docVIP

一例急性脑梗死合并吞咽障碍患者的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药治疗。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT检查未见明显出血灶，初步诊断为急性脑梗死。入院后完善相关检查，发现患者存在吞咽障碍，洼田饮水试验评分4级。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：患者右侧肢体肌力3级，存在运动障碍，影响日常活动能力。

吞咽功能：洼田饮水试验评分4级，提示患者吞咽功能严重受损，有发生误吸的风险。

言语功能：患者言语不清，表达能力受限。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体活动障碍和言语不清，心理上产生焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后。家属对患者的病情也较为担忧，缺乏相关的护理知识。

（三）日常生活能力评估

患者日常生活能力评分（Barthel指数）为40分，属于中度依赖，需要他人协助完成日常生活活动。

三、护理问题

躯体移动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力下降有关。

吞咽障碍：与脑梗死引起的吞咽中枢受损有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关。

焦虑/抑郁：与疾病导致的身体功能改变和担心预后有关。

有皮肤完整性受损