腰椎术后的疼痛护理查房.docVIP

腰椎术后患者疼痛管理护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：56岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

术后时间：术后第3天

主诉：

患者自述伤口处持续性疼痛，翻身及活动时加剧，疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠及康复训练。

现病史：

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1个月”入院。入院后完善相关检查，诊断为腰椎间盘突出症（L4/5），于3天前行腰椎后路减压植骨融合内固定术。术后患者生命体征平稳，但伤口疼痛明显，遵医嘱给予口服止痛药（塞来昔布胶囊200mgbid），效果不佳。

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认药物过敏史。

护理评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

疼痛评估：

部位：腰部手术切口处及左下肢。

性质：胀痛、刺痛。

程度：静息时NRS评分5分，翻身、咳嗽时NRS评分7-8分。

诱发因素：体位改变、活动、咳嗽。

缓解因素：平卧休息、冷敷。

伤口情况：切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

心理状态：患者因疼痛导致焦虑，担心影响康复进程。

二、护理问题

疼痛：与手术创伤、局部炎症反应有关。

焦虑：与疼痛持续存在、担心预后有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛影响睡眠质量有关。

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