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急性脊髓损伤致脊休克患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，38岁，因“高处坠落致四肢活动障碍伴感觉消失2小时”于2025年10月12日急诊入院。

主诉：高处坠落伤后双下肢完全瘫痪，伴大小便失禁。

现病史：患者2小时前在工地施工时不慎从约5米高处坠落，臀部及背部先着地，当即感腰背部剧烈疼痛，双下肢不能活动，伴麻木感，随即出现大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊科。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。

神经系统检查：

感觉障碍：双侧乳头平面（T4）以下痛觉、温度觉、触觉及深感觉完全消失。

运动障碍：双下肢肌力0级，肌张力明显降低，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。

自主神经功能障碍：膀胱充盈明显，尿潴留；肛门括约肌松弛，大便失禁。

辅助检查：

脊柱CT：胸3-4椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管，椎管狭窄约60%。

脊髓MRI：胸3-4节段脊髓受压、水肿，T2加权像呈高信号，提示急性脊髓损伤。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常，电解质无明显异常。

诊断：

胸3-4椎体爆裂性骨折伴急性脊髓损伤（ASIA分级A级）；

脊休克状态。

二、护理评估

（一）生理功能评估

脊髓损伤平面及程度：根据ASIA分级，患者损伤平面为