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乳腺脉脉通术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日15:00

查房地点：乳腺外科病房3床

患者信息：患者王女士，45岁，因“右侧乳腺结节伴疼痛1月余”入院，诊断为右侧乳腺纤维腺瘤，于2025年12月15日在全麻下行乳腺脉脉通微创手术。

参与人员：护士长李华、责任护士张芳、实习护士刘敏、主治医师陈医生

二、患者病情汇报

（一）术前情况

患者术前乳腺超声提示右侧乳腺外上象限可见一大小约2.5cm×1.8cm的低回声结节，边界清晰，形态规则，BI-RADS分级3级。患者自述结节处偶有胀痛，无乳头溢液、皮肤改变等症状。术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，结果均正常。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。术后24小时内，体温波动在36.5℃-37.2℃之间，无发热。

伤口情况：手术切口位于右侧乳腺外上象限，长约0.5cm，采用可吸收线皮内缝合，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。术后第1天换药时，见切口周围皮肤无红肿、硬结，无皮下血肿。

引流情况：术后未放置引流管，患者无明显不适。

疼痛情况：患者术后主诉伤口处有轻微疼痛，VAS评分2分，予以心理安慰及分散注意力后缓解，未使用镇痛药物。

饮食及活动：术后6小时患者开始进食流质饮食，如米汤、藕粉等，无恶心、呕吐