腰椎盘突出术后日常护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后康复个案护理报告

一、个案基本情况

患者男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、放射痛，症状反复发作，休息后可缓解。1周前因搬重物后症状明显加重，行走困难，夜间痛醒，遂至我院就诊。腰椎MRI检查提示：L4/5椎间盘突出（中央型），压迫右侧神经根。完善术前检查后，于入院第3天在全麻下行“L4/5椎间盘髓核摘除+椎间融合内固定术”，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清醒，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：手术切口位于腰背部正中，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时患者主诉伤口疼痛，评分为4分；术后24小时疼痛评分为3分。

肢体感觉与运动功能：患者右下肢麻木感较术前减轻，足趾活动自如，肌力V级；左下肢感觉、运动功能正常。

排尿、排便情况：术后留置导尿管，尿液清亮，24小时尿量约1800ml；术后第2天拔除导尿管，患者自行排尿顺利，无尿潴留；术后第3天排便1次，质软，无便秘。

（二）心理社会状况评估

患者因担心术后恢复效果及工作影响，存在焦虑情绪，情绪紧张，睡眠质量较差。家属