心肌炎主要护理个案.docVIP

心肌炎个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：32岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：发热伴胸闷、心悸3天，加重1天

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史

个人史：无吸烟、饮酒史，近期无外出旅行史

二、病情概述

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽、咽痛，自行服用“布洛芬”后体温下降，但仍感乏力。1天前出现胸闷、心悸，活动后加重，伴气短，无胸痛、晕厥，遂至我院急诊就诊。

急诊检查：

心电图：窦性心动过速（118次/分），广泛导联ST-T段改变

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28ng/ml（参考值0-6ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）

心脏超声：左心室射血分数（LVEF）52%，左心室轻度扩大（舒张末期内径55mm），室壁运动弥漫性减弱

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%

病毒学检测：柯萨奇病毒B型IgM抗体阳性

入院诊断：急性病毒性心肌炎（中度）

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。

症状体征：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左扩大，心率112次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音；腹软