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牙齿拔除服务协议2025年

甲方（医疗机构/医生）：[填写医疗机构全称或医生姓名]，地址：[填写医疗机构地址]，统一社会信用代码/身份证号：[填写医疗机构统一社会信用代码或医生身份证号]，联系电话：[填写联系电话]。

乙方（患者）：[填写患者姓名]，身份证号：[填写患者身份证号]，地址：[填写患者地址]，联系电话：[填写联系电话]。

鉴于甲方具备合法的医疗机构执业资格或医生执业资格，并愿意为乙方提供牙齿拔除服务；乙方愿意接受甲方的牙齿拔除服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供牙齿拔除服务，具体涉及以下牙齿：

（1）[填写牙齿位置及编号，例如：右上颌第一前磨牙，编号26]

（2）[填写牙齿位置及编号，例如：左下颌第三磨牙（智齿），编号47]

（3）[根据实际情况增减或修改，如无其他牙齿，则写“共计上述牙齿X颗”]

1.2服务范围包括：

（1）按照医疗规范进行术前必要的口腔检查，可能涉及拍摄X光片等检查项目。

（2）提供局部麻醉服务。

（3）进行牙齿拔除操作。

（4）拔牙后的基本处理，如止血、漱口指导等。

（5）术后必要的初步观察和术后指导。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方有权