瘘管手术后护理查房.docVIP

肛瘘术后患者护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，45岁，因“反复肛周肿痛伴流脓3月余”入院。患者3个月前无明显诱因出现肛周肿痛，自行口服抗生素后症状缓解，但此后反复发作，伴有少量脓性分泌物溢出，局部皮肤潮湿、瘙痒。入院前1周症状加重，疼痛明显，影响行走及睡眠，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。肛周检查：截石位6点距肛门约2cm处可见一外口，挤压时有少量脓性分泌物溢出，指检可触及条索状硬结通向肛内，肛门括约肌功能正常。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。肛周超声提示：肛瘘，内口位于截石位6点齿线附近。

诊断：低位单纯性肛瘘。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于入院第2天在腰麻下行肛瘘切开挂线术。手术过程顺利，术后安返病房，给予一级护理，禁食6小时后改流质饮食，静脉输注抗生素预防感染，局部换药等治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后24小时内密切监测生命体征，患者体温波动在36.5℃-37.2℃之间，脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时疼痛评分为6分，表现为肛周持续性胀痛，影响休息。遵医嘱给予口服止痛药后，疼痛缓解至3