缓解脾胀痛的护理个案.docVIP

肝硬化失代偿期合并脾胀痛患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复腹胀、腹痛伴乏力1月余，加重3天”入院。患者有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，面色晦暗，皮肤及巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，腹围98cm，全腹压痛，以左上腹为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规示白细胞2.3×10?/L，血小板45×10?/L；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）110U/L，总胆红素（TBIL）35μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）16秒。腹部B超示肝硬化，脾大（肋间厚5.2cm，长径16cm），腹腔积液（深度6.5cm）。诊断为：1.慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期；2.脾功能亢进；3.腹腔积液。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉左上腹持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为6分，活动后加重，休息后稍缓解。疼痛与脾大牵拉包膜、腹腔积液导致腹内压增高有关。

营养状况：患者食欲减退，近1月体重下降5kg，白蛋白28g/L，存在中度营养不良。

体液平衡：腹腔积液导致有效循环血量相对不足，患者出现下肢轻度水肿，尿量减少（约800ml/d）。

并发症风险：患者白细胞及