脑干出血术后的护理诊断和个案.docVIP

脑干出血术后个案护理

一、病例介绍

患者男性，56岁，因突发剧烈头痛、呕吐伴意识障碍2小时入院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压180/110mmHg，格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级。头颅CT检查示脑干出血，出血量约5ml。急诊行脑干血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科重症监护病房（NICU）。

二、护理评估

（一）生理状况评估

意识状态：术后患者仍处于昏迷状态，GCS评分6分，呼唤无反应，刺痛有躲避动作。

生命体征：体温波动在37.8℃~38.5℃之间，脉搏75~90次/分，呼吸20~25次/分，血压150~170/90~100mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射消失，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力2级，肌张力增高，病理征阳性。

管道情况：患者留置经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管各一根，头部引流管一根，引流通畅，引流液为淡血性液体。

营养状况：患者体重65kg，血清白蛋白30g/L，血红蛋白100g/L，存在低蛋白血症和轻度贫血。

（二）心理社会状况评估

患者家属对疾病预后担忧，情绪紧张焦虑，对护理操作和治疗方案存在疑问。

三、护理诊断

根据患者的病情和评估结果，确定以下护理诊断：

意识障碍：与脑干出血导致脑组织损伤有关。

体温过