腰椎髓核摘除术术后护理个案.docVIP

腰椎髓核摘除术术后护理个案：以患者张某为例的全程管理实践

一、病例概况

患者张某，男性，45岁，某建筑公司项目经理。因“反复腰痛伴左下肢放射痛6个月，加重1周”入院。入院时腰椎MRI提示：L4/5椎间盘向左后方突出约5mm，压迫左侧L5神经根，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），左足背伸肌力4级，VAS疼痛评分8分（最高10分）。经保守治疗无效后，于2025年10月15日在全麻下行“L4/5椎间盘髓核摘除术”，手术时长约90分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口与引流：腰部正中切口长约4cm，敷料干燥无渗血；留置硬膜外引流管1根，引流液呈淡红色，术后2小时引流量约30ml，引流管通畅固定良好。

疼痛与活动：主诉腰部切口疼痛，VAS评分4分；左下肢放射痛明显缓解，VAS评分2分；双下肢感觉对称，左足背伸肌力4+级，右下肢肌力5级；因疼痛不敢翻身，需协助轴线翻身。

基础状况：既往体健，无慢性病病史；术后未排气，肠鸣音减弱（1次/分）；留置导尿管通畅，尿液清亮，尿量约200ml。

（二）心理与社会评估

患者因术后活动受限、担心恢复进度，出现轻度焦虑；家属陪伴密切，对护理操作配合度高，但对术后康复