肺炎个性化护理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并重症肺炎个性化护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热、呼吸困难3天

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂；高血压病史15年，口服缬沙坦控制血压；2型糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素控制血糖。

入院诊断：1.重症肺炎（双侧，细菌感染）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.高血压3级（很高危）；4.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：体温39.2℃，呼吸频率32次/分，脉搏110次/分，血压150/95mmHg；神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，鼻翼扇动；双肺听诊可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）；咳嗽频繁，咳黄色脓痰，量约50ml/日，不易咳出。

循环系统：心率增快，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间延长至3秒。

内分泌系统：随机血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%，提示近期血糖控制不佳。

营养状态：身高170cm，体重55kg，BMI18.8（偏瘦）；血清白蛋白30g/L（正常范围35-50g/L），存在轻度低蛋白血症。

（二）心理与社会评估

患者因反复住院治疗，对疾病预后感到焦虑，担心“治不好会拖累子女”；家属对患者病情重视，但缺乏