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高血压脑出血微创钻颅术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发头痛、右侧肢体无力伴言语不清2小时。

既往史：高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，但未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病史。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

神经系统：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴氏征阳性。GCS评分：12分（E3V4M5）。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构向右侧偏移约0.5cm。

诊断：

左侧基底节区高血压脑出血

高血压病3级（极高危）

治疗方案：

急诊在局麻下行左侧额颞部微创钻颅血肿清除术，术中置入引流管，外接闭式引流袋。

术后予脱水降颅压、控制血压、预防感染、营养神经、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能：

意识状态：嗜睡，能简单对答，遵嘱动作部分完成。

生命体征：血压偏高，心率、呼吸、体温基本正常。

肢体活动：右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧正常。

吞咽功能：饮水无呛咳，吞咽反射正常。

皮肤完整性：全身皮肤完整，无压疮。

心理社会功能：

患者及家属对疾病认知不足，表现出焦虑、恐惧