呕血的护理诊断和个案.docVIP

上消化道大出血致呕血患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复呕血伴黑便3天，加重1小时”急诊入院。患者3天前无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，量约200ml，伴头晕、乏力，未予重视。1小时前呕血量增多，为鲜红色血液，混有血凝块，量约800ml，伴心慌、出冷汗、意识模糊，家属急送入院。

既往史：患者有20年“乙型病毒性肝炎”病史，10年前诊断为“肝硬化”，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压75/45mmHg。神志模糊，面色苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。

辅助检查：血常规示血红蛋白58g/L，红细胞计数1.8×1012/L，血小板计数65×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间延长至18秒，国际标准化比值（INR）1.6；肝功能示白蛋白25g/L，总胆红素45μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）102U/L；腹部B超示肝硬化、脾大、腹水（中等量）。

初步诊断：1.上消化道大出血（食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大）；2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期；3.失血性休克。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者入院时处于休克状态，血