脑梗溶栓术后的患者护理个案.docVIP

急性缺血性脑卒中溶栓术后患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。无吸烟、饮酒史。

入院查体：

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。

神经系统查体：神志清楚，精神差，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分。

辅助检查：头颅CT未见出血灶，血糖6.8mmol/L，凝血功能正常。

诊断：急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）。

治疗方案：

立即给予阿替普酶静脉溶栓治疗（剂量：0.9mg/kg，其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内静脉滴注）。

溶栓后给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、依达拉奉清除自由基等治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：患者左侧肢体肌力3级，言语欠流利，存在运动和语言功能障碍。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，有呛咳风险。

皮肤完整性：患者长期卧床，左侧肢体活动受限，存在压疮风险。

循环功能：血压150/90mmHg，需密切监测血压变化，防止血压过高导致脑出血。

呼吸功能：呼吸平