脑出血目前的护理个案.docVIP

脑出血患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg。入院时查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。初步诊断为：左侧基底节区脑出血、高血压病3级（极高危）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

意识状态：嗜睡，呼唤能睁眼，简单回答问题。

神经系统症状：右侧肢体完全瘫痪，肌力0级，右侧巴氏征阳性，言语含糊不清。

其他系统：心肺听诊无明显异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

（二）心理社会评估

患者及家属对疾病预后存在焦虑和担忧，担心遗留严重后遗症，影响生活质量。家属对疾病相关知识缺乏了解，护理能力不足。

三、护理问题

意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

躯体移动障碍：与右侧肢体瘫痪有关。

语言沟通障碍：与左侧大脑语言中枢受损有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活质量下降有关。

知识缺乏：与缺乏脑出血相关疾病知识及康复护理知识有关。

四、护理目标

患者意识状态逐渐