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颈部外伤2月余护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月10日

出院时间：2025年12月12日

主诉：颈部外伤后疼痛、活动受限2月余，伴右侧上肢麻木感加重1周。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

外伤史：2月前在工地高处坠落，颈部撞击硬物，当时感颈部剧烈疼痛，伴右侧上肢麻木，急诊行颈椎X线及CT检查提示“C5-C6椎体压缩性骨折，右侧神经根受压”，予颈托固定、脱水、营养神经等保守治疗后症状缓解，但仍遗留颈部活动受限及右侧上肢麻木。

二、病情概述

患者因高处坠落致颈部外伤，诊断为C5-C6椎体压缩性骨折伴右侧神经根受压。伤后2月余，颈部疼痛VAS评分维持在4-5分（静息时），活动时加重至6-7分；右侧上肢麻木范围从肘部扩展至腕部，握力较健侧下降约30%；颈椎活动度受限明显，前屈约15°，后伸约10°，左右侧屈约10°，旋转约15°；日常生活能力（ADL）评分约65分，需他人协助完成穿衣、洗漱等动作。入院后完善颈椎MRI检查，提示C5-C6椎间盘突出，右侧神经根水肿明显，椎体骨折愈合不良。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS），患者静息时疼痛评分为4-5分，活动时为6-7分，疼痛性质为钝痛，夜间睡眠受影响，需口服非甾体抗炎药缓解。

神经功能评估：右侧上肢肌力4