手部外科术后护理查房.docVIP

手部外科术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：35岁

住院号：20251229001

床号：3床

诊断：右手掌切割伤伴肌腱断裂

手术日期：2025年12月25日

查房日期：2025年12月29日

查房人员：护士长、责任护士、实习护士

二、病情汇报

（一）主诉

患者因“右手掌切割伤后疼痛、出血4小时”入院。

（二）现病史

患者于2025年12月25日工作时不慎被玻璃切割右手掌，当即出现疼痛、出血，活动受限，急诊入院。入院后完善相关检查，急诊在臂丛麻醉下行右手掌切割伤清创缝合+肌腱吻合术，术后予抗感染、止血、止痛等对症治疗。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

（四）术后情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右手掌敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无明显红肿。

患肢情况：右手手指末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉稍迟钝，手指可轻微活动。

引流情况：无引流管。

饮食睡眠：患者食欲尚可，睡眠良好。

心理状态：患者对术后恢复有一定担忧，情绪稳定。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，疼痛评分3分（NRS评分），可忍受。

营养评估：患者营养状况良好，BMI22.5kg/m2。

自理能力评估：患者因右手受伤，日常生活部分自理，需他人