胸腰椎患者术后护理个案.docVIP

胸腰椎骨折术后康复护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者张某，男性，52岁，因“高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限3小时”入院。患者于入院前3小时在工地施工时不慎从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴双下肢麻木感。由工友紧急送至我院急诊科，行腰椎X线及CT检查提示：腰1椎体压缩性骨折（压缩程度约50%），椎管狭窄，硬膜囊受压。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

治疗经过：患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行“腰1椎体骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术”。手术过程顺利，术中出血约300ml，术后安返病房。术后给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛、营养神经等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）术前评估

身体状况评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分，疼痛性质为锐痛，主要位于腰背部，活动时疼痛加剧。

神经功能评估：患者双下肢感觉麻木，肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

营养状况评估：患者身高175cm，体重70kg，BMI为22.86kg/m2，营养状况良好。

心理社会状况评估

患者因突发意外受伤，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑、恐惧心理。

患者家庭经济状况一般，担心