肌张力增高的护理个案.docVIP

脑卒中后右侧肢体肌张力增高患者的个案护理报告

一、病例介绍

（一）基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清1天，右侧肢体僵硬、活动受限3小时。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支；饮酒史30年，每日约2两白酒。

（二）入院查体

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg。

神经系统：意识清楚，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，但肌张力明显增高（改良Ashworth分级：右上肢3级，右下肢2级）；右侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约15ml；血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

（三）诊断与治疗方案

诊断：1.右侧基底节区脑出血；2.高血压病3级（很高危）；3.右侧肢体肌张力增高。

治疗方案：

脱水降颅压：甘露醇125ml静脉滴注，每8小时1次。

控制血压：硝苯地平控释片30mg口服，每日1次；必要时静脉泵入乌拉地尔。

营养神经：甲钴胺0.5mg口服，每日3次。

康复治疗：早期良肢位摆放、被动关节活动度训练、神经肌肉电刺激等。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者因突发左侧