脑梗恢复老人护理个案.docVIP

脑梗恢复期患者（左侧肢体偏瘫）个案护理

一、个案基本情况

患者信息：张某某，男性，72岁，汉族，退休教师。

入院时间：2025年3月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时在家中早餐时突然出现右侧肢体无力，持物不稳，无法站立，同时伴有言语含糊，家属立即拨打急救电话送入我院。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑梗死。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；否认冠心病、房颤等病史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；偶有饮酒史，已戒酒3年。

家族史：父亲有高血压病史，母亲因脑梗死去世。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压160/90mmHg。意识清楚，精神差，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（意识水平1分，凝视1分，面瘫2分，上肢肌力3分，下肢肌力3分，语言2分）。

辅助检查：血常规、凝血功能正常；血生化示：甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，空腹血糖9.2mmol/L；头颅MRI示：左侧基底节区新发脑梗死灶。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体偏瘫，肌力2级，无