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腰椎钢钉术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250618001

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1），腰椎管狭窄症

手术日期：2025年6月15日

手术方式：腰椎后路减压、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术（L4-L5-S1）

简要病史：

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1月”入院。入院时VAS疼痛评分8分，右下肢直腿抬高试验阳性（30°），肌力4级。术前完善相关检查，排除手术禁忌后行上述手术。术后第3天，生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管已拔除，今日为术后首次护理查房。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）伤口及引流情况

伤口：位于腰背部正中，长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：术后48小时拔除，拔除后伤口愈合良好。

（三）疼痛评估

VAS评分：3分（静息时），5分（翻身时）。

疼痛性质：伤口处钝痛，翻身时明显加重，无下肢放射痛。

（四）神经功能评估

下肢感觉：双下肢感觉对称，无麻木、刺痛。

下肢肌力：双下肢肌力5级，直腿抬高试验阴性（70°）。

反射：膝反射、踝反射对称存在。

（五）活动能力

体位：可自主翻身（轴线翻身），翻身时需他人协助。

下床活动：术后第3天首次下床，