截骨矫形术术后护理个案.docVIP

先天性马蹄内翻足截骨矫形术术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：6岁

入院日期：2025年5月10日

主诉：出生后发现双足内翻畸形，行走时足外侧着地，步态异常，经保守治疗效果不佳。

术前诊断

先天性马蹄内翻足（双足，右侧较重）。

手术方式

双足后内侧软组织松解+跟骨截骨矫形术+石膏外固定术。

术后情况

患者于2025年5月12日在全麻下行手术治疗，术后返回病房，生命体征平稳，双足石膏固定，末梢血运良好，伤口敷料干燥，无渗血渗液。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征

体温：36.8℃

脉搏：90次/分

呼吸：20次/分

血压：100/65mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

疼痛评估

采用FLACC疼痛评分法（适用于儿童）：面部表情（0分，无痛苦）、腿部动作（1分，偶尔踢腿）、活动度（1分，身体轻微扭动）、哭闹（0分，安静）、安慰性（1分，需安抚），总分为3分（轻度疼痛）。

肢体功能评估

双足石膏固定，趾端血运良好，皮肤温度正常，毛细血管充盈时间＜2秒，足趾活动正常。

患儿因疼痛及石膏限制，活动受限，需协助翻身、坐起。

伤口及引流情况

伤口敷料干燥，无渗血渗液，无红肿、异味。

未放置引流管。

营养状况

患儿食欲尚可，术前体重20kg，术后因疼痛影响进食，摄入量减少。

心理状态

患儿年龄较小，对医院环境及治疗操作存在恐惧心理，表现为哭