腹部手术后最重要的护理个案.docVIP

腹部手术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者李女士，45岁，因反复右上腹疼痛1年，加重1周入院。入院诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行腹腔镜胆囊切除术。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。实验室检查显示血常规、肝肾功能、凝血功能均正常。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估：患者营养状况良好，体重指数22kg/m2，心肺功能正常，能够耐受手术。

心理评估：患者对手术存在一定的恐惧和焦虑，担心手术效果及术后恢复。

社会评估：患者家庭支持系统良好，丈夫和子女能够给予充分的照顾和支持。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。

伤口情况：腹腔镜手术切口较小，共3个，分别位于脐部、右上腹及剑突下，切口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，疼痛评分4分（采用数字评分法，0-10分）。

胃肠道功能：术后患者尚未排气，腹胀明显。

心理状态：患者术后仍有一定的焦虑，担心伤口愈合及术后并发症。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

腹胀：与术后胃肠道功能未恢复有关。

潜在并发症：出血、感染、胆漏等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：术后