全身多处损伤的护理个案.docVIP

全身多处损伤合并失血性休克患者的个案护理报告

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，45岁，因“车祸致全身多处疼痛、出血伴意识模糊1小时”于2025年10月12日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）入院评估

生命体征：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（鼻导管吸氧5L/min）。

意识状态：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。

损伤情况：

头部：额部可见约5cm不规则裂伤，渗血明显；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

胸部：左侧胸壁压痛明显，可闻及骨擦音，呼吸音减弱；右侧胸壁可见散在瘀斑。

腹部：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性。

四肢：左股骨中段畸形、肿胀，可触及骨擦感；右胫腓骨下段开放性骨折，伤口污染严重，可见骨质外露。

辅助检查：

血常规：血红蛋白（Hb）75g/L，红细胞压积（HCT）22%，血小板（PLT）90×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）18秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒，国际标准化比值（INR）1.5。

腹部B超：腹腔内可见大量液性暗区，提示腹腔内出血。

胸部CT：左侧多发肋骨骨折（3-7肋），左侧血气胸，肺压缩约40%。

头颅CT：未见明显颅内出血及颅骨骨折。