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心脏瓣膜疾病个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年11月15日

入院科室：心血管内科

诊断：风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全、主动脉瓣轻度狭窄）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、心房颤动

既往史：

风湿热病史（青少年时期）；

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；

无糖尿病、脑血管疾病史，无药物过敏史。

生活习惯：

吸烟史30年，每日约10支，已戒烟2年；

饮酒史20年，每周饮酒3-4次（白酒约2两/次），入院后戒酒；

日常活动量少，以静坐为主，饮食偏咸。

二、护理评估

（一）入院时身体评估

生命体征：

T：36.8℃，P：112次/分（房颤律，心律绝对不齐），R：22次/分，BP：145/92mmHg，SpO?：94%（未吸氧状态）。

症状与体征：

呼吸困难：轻微活动（如步行50米）后出现胸闷、气短，夜间需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难；

心脏体征：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音（二尖瓣狭窄特征性杂音），主动脉瓣区闻及收缩期吹风样杂音，脉搏短绌（脉率90次/分，心率112次/分）；

水肿：双下肢轻度凹陷性水肿，按压后恢复时间约3秒；

其他：口唇轻度发绀，颈静脉充盈，肝肋下未触及，腹部无压痛，尿量约1200ml/日（入院首日）。

（