脑挫裂的护理个案.docVIP

脑挫裂伤患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍1小时”于2025年10月12日急诊入院。

主诉：坠落撞击头部后昏迷，伴右侧肢体活动障碍、呕吐2次（非喷射性，为胃内容物）。

现病史：患者1小时前在3米高处作业时不慎坠落，头部撞击地面砖块，当即昏迷，呼之不应，由工友紧急送医。途中呕吐2次，无抽搐、大小便失禁。急诊查头颅CT示：左侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿（约30ml），左侧额骨线性骨折，蛛网膜下腔少量出血，中线结构向右偏移约0.5cm。

既往史：体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；昏迷状态（GCS评分7分：睁眼反应1分，语言反应2分，运动反应4分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性；头皮可见左侧额部约5cm挫裂伤口，渗血明显。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：GCS评分7分提示中度昏迷，意识障碍为首要护理问题；瞳孔对光反射迟钝、右侧肢体偏瘫提示脑组织受压；头痛（无法自述，表现为烦躁、面部扭曲）、呕吐提示颅内压升高。

呼吸功能：呼吸频率正常，但昏迷患者咳嗽反射减弱，存在气道梗阻风险；SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min），暂无需机械通气。

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